Fisiologia della deglutizione

La deglutizione può essere suddivisa in 3 fasi di cui nel primo terzo la stimolazione dei recettori somatosensoriali in fase orale è volontaria, ed attiva il centro della deglutizione, producendo gli automatismi faringei ed esofagei. Durante la II fase deglutitiva, la faringe e la lingua spingono il bolo verso lo SES (sfintere esofageo superiore) e successivamente, grazie allo SEI (sfintere esofageo inferiore) il bolo passa dall’esofago allo stomaco. I primi movimenti deglutitori si osservano intorno alla 13 settimana di vita intrauterina. Lo scopo di una così precoce funzione deglutitiva è di contribuire alla maturazione della funzione renale, basti pensare che il feto in 24 ore ingoia ed espelle circa 1500 ml di liquido amniotico). Inoltre, prepara l’essere umano alla vita extrauterina e al nutrimento post natale. In tutto questo, la lingua gioca un ruolo funzionale di sostegno immediato e di motilità post partum del massiccio cefalico del neonato visti i collegamenti anatomici diretti ed indiretti, esistenti fra il cranio e la lingua stessa. Pensiamo al ligamento stilo ioideo, stilo mandibolare e al muscolo stilo glosso che origina dal processo stiloideo dell’osso temporale e si inserisce caudalmente, incrociando il margine posteriore del muscolo joglosso, per poi dividersi in due parti:

• la parte esterna procede lateralmente all’joglosso e si porta al margine laterale e apicale della lingua,
• mentre la parte interna prosegue mediamente all’joglosso, inserendosi nello scheletro fibroso della lingua, più precisamente nella sua parte verticale: il setto linguale.

Durante il travaglio possono verificarsi condizioni in cui la lingua, nel post partum possa ritenersi la concausa di situazioni disfunzionali di tipo posturale. Se ad esempio, durante il travaglio il nervo ipoglosso va incontro a tensioni suturali craniche che se eccessive, durante la fase di espulsione del feto, possono generare sofferenze funzionali post natali. Non solo, ma pensiamo al giro del cordone ombelicale attorno al collo del nascituro, che genera una sofferenza transitoria della componente joidea (osso ioide importante per l’impianto linguale della membrana ioglottica) con risultato postumo di difficoltà del movimento deglutitivo funzionale. Tutto ciò nella vita extrauterina può andare incontro ad un engramma disfunzionale che può essere la concausa di importanti sofferenze posturali e/o recettoriale di cui soffrirà il bambino. Se una determinata condizione disfunzionale perinatale, ad esempio linguale, si organizzasse nel corso degli anni può essere la concausa di dislalie nella verbalizzazione di alcune consonanti. Le dislalie funzionali non dovute ad alterazioni organiche comportano quadri clinici derivanti dalla posizione linguale: (Farronato et coll., 2012)

• posizione bilabiale dove la lingua appoggia nelle labbra superiori (interessa la pronuncia della B – P – M),
• posizione linguo palatale anteriore o dento alvelolare anteriore (interessa la pronuncia alveolare di L – N e pronuncia dentale di T – D),
• posizione linguo palatale laterale con punto di appoggio e di articolazione tra il dorso linguale e la parte medio laterale del palato duro (interessa la pronuncia della J – Ci – Gi)
• posizione linguo velare con punto di appoggio e di articolazione tra la parte posteriore linguale e il palato molle (interessa la pronuncia della K – Gh – Ch).

Nel dettaglio le dislalie infantili più diffuse e trattate, da un punto di visto riabilitativo logopedico, sono:

• il rotacismo, errata produzione del suono R italiano; la “nostra” R si produce facendo vibrare la punta della lingua contro la porzione di palato posta subito dietro i denti incisivi superiori; il rotacismo si classifica in uvulare o rotacismo alla francese ovvero suono posteriore, simile al gargarismo, che viene prodotto facendo vibrare la base della lingua (invece che la punta) contro il palato molle (la parte di palato verso la gola) e il rotacismo monovibrante ovvero suono anteriore con scarsa vibrazione dell’apice linguale. Il suono prodotto è una sorta d’incrocio tra una vocale e la lettera V (esempio vamo per ramo),
• il sigmatismo, errata produzione del suono S; si classifica in sigmatismo interdentale dove la lingua non rimane bassa dietro gli incisivi inferiori, ma s’interpone tra le due arcate dentarie e si associa spesso alla deglutizione non fisiologica e in sigmatismo laterale dove la lingua viene appoggiata al palato duro, producendo un ostacolo alla fuoriuscita in avanti dell’aria che, pertanto, è costretta a uscire lateralmente a destra e a sinistra,
• il zetacismo, errata emissione del suono Z che generalmente viene prodotto interponendo la lingua tra le due arcate dentarie e si associa spesso alla deglutizione non fisiologica,
• il kappacismo dove risulta impossibilitata l’articolazione del suono K e sostituzione con il suono T (esempio kane con tane),
• il tetacismo dove risulta impossibilitata l’articolazione del suono T e sostituzione con il suono K (esempio tana con kana).

È chiaro che il lavoro congiunto tra gli operatori sanitari competenti in materia ortodontica, ORL, logopedica, osteopatica cranio sacrale e riabilitativa sia la strada da perseguire per evitare complicanze nella fase adulta. Le dislalie con deglutizione deviata sono dovute al malfunzionamento della muscolatura che obbliga la lingua a posizionarsi fra i denti o subito dietro con pronuncia distorta della T – D – L – N, mentre quelle con deglutizione non fisiologica sono dovute al malfunzionamento della muscolatura che obbliga la lingua a posizionarsi in modo interdentale o dentale degli incisivi centrali superiori con pronuncia distorta della S – Z. La muscolatura per la quale bisogna occuparsi, da un punto di vista riabilitativo o di riprogrammazione è quella linguale, ma anche quella della mimica facciale che risulta essere interessata all’equilibrio delle forze intra ed extra orali. Ad esempio, un muscolo orbicolare atonico o eccessivamente tonico può essere la concausa della dislalia. Le figure professionali sopra menzionate dovrebbero imparare a lavorare in modo transdisciplinare e l’unico modo per arrivare a questo connubio di intenti terapeutici è la conoscenza della POSTUROLOGIA. Ad esempio, la patologia deglutitiva deve riguardare l’odontoiatra ortodontista, l’otorinolaringoiatra, il foniatra, il logopedista, l’osteopata, il fisioterapista e il POSTUROLOGO, perché la complessità della patologia va intercettata sia in modo specialistico, ma anche in modo globale. La deglutizione risulta essere fisiologica, quando la lingua spinge con la parte intermedia distaccata dal palato, formando una concavità rivolta verso l’alto, appoggiandosi con la sua punta dietro i denti superiori o inferiori o tra le arcate dentarie, contro la porzione posteriore del palato. Tutto ciò che non rientra in questa meccanica volontaria, automatica e semiautomatica risulta essere:

• atipico, vecchio termine impreciso non trattandosi di un fenomeno diverso rispetto alla norma, bensì di un evento causale patologico,
• non fisiologico, nuovo termine più appropriato, trattandosi di una patologia vera e propria che si discosta dalla fisiologia ovvero dalla normalità.

L’importanza di una corretta deglutizione (Barbiera et coll., 2002 - Gustafson et coll., 1990) è tale se si considera che in una giornata compiamo circa 1500 cicli deglutitivi, esercitando una pressione di circa 1 Kg nella zona anatomica orale di pressione. In pratica, l’aspetto dell’apparato osteo dentario relativo alla forma delle arcate dentarie rappresenta l’equilibrio tra le pressioni determinate dalla funzione muscolare, dirette dall’esterno verso l’interno della bocca e le forze generate dai muscoli, dirette dall’interno verso l’esterno. Sostanzialmente un gioco pressorio! Quindi una malocclussione dentaria o un’arcata dentaria anomala sono le risultanti di una mancanza di equilibrio esistente fra:

• deglutizione,
• ed attività muscolare.

Se lo specialista in ortognadonzia non riequilibra la componente deglutitiva e quella muscolare, ma si occupa esclusivamente della posizione dentale e/o mandibolare, al termine della terapia, il paziente va incontro alla recidiva. Non dimentichiamo che la lingua può patologicamente comportarsi come:

• una forza impedente, quando si interpone fra le due arcate dentarie impedendo il fugace contatto,
• una forza muovente, quando si interpone negli spazi anatomici interdentali o su un elemento o più dentali,
• o una forza muovente ed impedente allo stesso tempo, quando si presentano le fasi impedenti e muoventi nello stesso istante, creando un falso equilibrio.

Quando parliamo di transdisciplinarietà intendiamo la capacità del professionista sanitario di non rimanere ancorato solo ed esclusivamente nel proprio settore di competenza, ma cercare di sviluppare ulteriore competenza in altri ambiti, che potrebbero essere utili per la risoluzione di problematiche funzionali patologiche, come ad esempio la POSTUROLOGIA. Se ad esempio un otorinolaringoiatra dopo un’adenoidectomia si accorgesse che la respirazione orale permane nel bambino operato, la domanda è perché? E la risposta è alquanto semplice, perché prima è necessario risolvere il problema della posizione bassa linguale, evitando lo sviluppo di vegetazioni linfatiche tonsillari faringee e poi eventualmente intervenire se ancora necessario. Timing terapeutico possibile solo se la nostra conoscenza non rimane settoriale e riduzionista… Un altro esempio esplicativo riguarda la deglutizione patologica o non fisiologica dove il cibo giunge al canale digerente per una pressione positiva della faringe (in condizioni di normalità la pressione faringea durante la deglutizione è negativa) a causa dell’attivazione dei mm. buccinatori ed orbicolari labiali, che partecipano al meccanismo, anziché risultare passivi. Questa pressione positiva orale e faringea, può essere la concausa di otiti per impossibilità della tuba di Eustachio di drenare e per l’aumento del ristagno di secreti, che non vengono più spinti nella faringe durante l’atto deglutitivo (aumento del ristagno auricolare). I segni clinici dei bambini che sviluppano una deglutizione patologica e che non viene intercettata funzionalmente nel tempo sono:

• affaticabilità,
• svogliatezza con scarsa attenzione e concentrazione soprattutto scolastica,
• meteorismo e aerofagia,
• cefalea.

Le cause della deglutizione viziata sono:

• anatomiche (frenulo linguale corto, palato schisi congenita, etc.),
• funzionali (allattamento artificiale),
• acquisite (traumi, neoplasie, etc.)

La conoscenza della Posturologia Integrata® consente di poter valutare il comportamento emergente del STP fine in esame e decidere in modo transdisciplinare (Lanteri et coll., 1990) il trattamento riabilitativo, conservativo o di riprogrammazione più adeguato con il giusto timing terapeutico.

Bibliografia

• Baldissera F. “Fisiologia e Biofisica medica Vol. II” Ed. Poletto – Milano 2002.
• Barbiera F., Fiorentino E., D’Agostino T., Acquaro P., Ferraro L., Parisi M., De Maria M., Lagalla R. “Digital cineradiographic swallow study: our experience” Radiol. Med., 2002, 104 (3): 125 – 133.
• Farronato G., Giannini L., Riva R., Galbiati G., Maspero C. “Correlations between malocclusions and dislalia” Eur. J. Paediatr. Dent., 2012, 13 (1), 13 – 18.
• Gustafson – Yoshida N., Maglinte D.D., Hamaker R.C., Kelvin F.M. “Evaluation of swallowing disorders: the modified barium swallow” Indiana Med., 1990, 83 (12): 892 – 895.
• Lanteri C., Ronchin M., Cortona P.L., Zerbini A. “Dyslalia and orofaciale dysmorphism” Minerva Ortognatod., 1990, 8 (2): 87 – 95.
• Morimoto Y., Tanaka T., Kito S., Tominaga K., Yoshioka I., Yamashita Y., Shibuya T., Matsufuji Y., Kodama M., Takahashi T., Fukuda J., Ohba T. “Utility of three dimension fast asymmetric spin-echo (3D – FASE) sequences in MR sialographic sequences: model and volunteer studies” Oral Dis., 2005, 11 (1): 35 – 43.
• Rhoades R. A., Tanner G. A. “Fisiologia medica” EDISES – Napoli 1995.
• Schmid K.M., Kugler R., Nalabothu P., Bosch C., Verna C. “The effect of pacifier sucking on orofacial structures: a systematic literature review” Prog. Orthod., 2018, 19 (1): 8.
• Seeley R.R., Stephens T. D., Tate P. “Anatomia e Fisiologia” Ed. Sorbona – Milano 1993.
• Zancan M., Luchesi K.F., Mituuti C.T., Furkim A.M. “Onset locations of the pharyngeal phase of swallowing: meta – analysis” Codas, 2017, 29 (2): e20160067.